Attestation generateur chaleur

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Technicien Agrement

Controle periodique Entretien Ramonage

Date du controle N attestation Nom client / entreprise Email client Telephone Code postal et localite Rue et numero Localisation generateur si differente Demandeur Autre demandeur

Entretien

Nettoyage du corps de chauffe Nettoyage electrode Nettoyage siphon Verification pression chauffage Nettoyage desemboueur Verification thermostat et date d'entretien

Rappel entretien Prochain entretien Remarque / problemes Delivree a En qualite de

Signature client

Attestation de ramonage

Tubage Briques Boisseaux Autre

Precision si autre Remarques Delivree a En qualite de

Signature client

Appareil

Photo de la plaque signaletique

Texte lu sur la plaque

Si la lecture photo ne fonctionne pas, recopie seulement : marque, modele/type, numero de serie, annee, puissance kW.

Nombre generateurs local Identification generateur Raccordement cheminee Condensation Plaque signaletique Annee construction Marque Type N serie Puissance Unite

Cases de controle

Production Permis batiment Ventilation local Amenee air Evacuation gaz Orifices Remarque orifices Bruleur Nombre allures Type gaz Premix Marque bruleur Type bruleur Annee bruleur N serie bruleur Causes non-conformite et actions

Mesures et prochaine intervention

Pression cheminee Pa Temperature eau C Temperature nette gaz combustion C Indice de fumee CO2 % O2 % CO mg/kWh Rendement % Resultat mesures

Photo du ticket ou de l'ecran Testo

Pour un controle periodique, ajoute la photo du ticket Testo. Elle sera placee en derniere page du PDF final.

Conformite globale Rappel entretien Date rappel entretien Controle periodique dans 3 ans Fin periode controle Mode regulation Thermostat Horloge Mode nuit Probleme pompe Precision pompe Remarque generale ou problemes Delivree a En qualite de

Signature client

Le client signe ici sur ton GSM. Cette signature est ajoutée dans la case "Délivrée à".

Signature technicien en bleu

Signe une seule fois ici. La signature reste enregistrée pour les prochaines attestations sur ce GSM.

Verification avant generation

PDF final